Załącznik do Regulaminu obejmowania przedsięwzięć  
Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Wielkopolskiego
oraz udziału Marszałka Województwa Wielkopolskiego 
w Komitecie Honorowym przedsięwzięcia	

Wniosek o objęcie Patronatem Honorowym
Marszałka Województwa Wielkopolskiego
oraz udziale Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym

1.	Wniosek o (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi):

2.	Informacje o Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa:
	
Adres:
	
Telefon:
	
E-mail:
	
www:
	
Typ organizatora (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):

	
Krótka charakterystyka organizatora:

	
Osoba odpowiedzialna za kontakt z Urzędem Marszałkowskim Województwa Wielkopolskiego.
Imię i nazwisko:
	
Telefon:
	
E-mail:
	
3.	Informacje o przedsięwzięciu
Nazwa przedsięwzięcia:

Termin realizacji przedsięwzięcia:
	
Miejsce realizacji przedsięwzięcia:
	
Charakter (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):

				

Zasięg terytorialny projektu (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi):
					
Jakiego obszaru dotyczy przedsięwzięcie?
	
Cel i opis przedsięwzięcia:

	
Grupa docelowa:
	
Liczba uczestników:
	
Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
					
Jeśli przedsięwzięcie ma charakter cykliczny proszę napisać po raz który jest organizowane, jak często się odbywa, czy poprzednie edycje były objęte patronatem Marszałka Województwa Wielkopolskiego.

Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny dla uczestników? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
							
Jeżeli tak, to proszę podać wysokość opłaty na jednego uczestnika i co obejmuje:

Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
							
Jeżeli tak, to proszę podać na co zostanie przeznaczony zysk:

Źródła finansowania przedsięwzięcia:

Planowane działania promocyjne projektu:

	
Patroni medialni imprezy (proszę wymienić):

	
4.	Współpraca z innymi podmiotami przy realizacji przedsięwzięcia
Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia (proszę wymienić) oraz ich zadania przy realizacji projektu:

	
Czy wystąpiono o objęcie patronatem honorowym / udział w komitecie honorowym przedsięwzięcia do innych instytucji/organizacji? (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi)
							
Jeśli tak, proszę wymienić organizacje/osoby, do których wystąpiono z wnioskiem o patronat honorowy/udział w komitecie honorowym:

	
Przyjęcie patronatu honorowego lub udziału w komitecie honorowym potwierdzili:

	
5.	Uzasadnienie prośby o patronat honorowy / udział w komitecie honorowym:

	
Załączniki (proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi; możliwość zaznaczenia więcej niż jednej odpowiedzi):

	

Akceptacje niezbędne do rozpoczęcia procedury przyznania Patronatu Honorowego Marszalka Województwa Wielkopolskiego oraz/lub udziału Marszałka Województwa Wielkopolskiego 
w Komitecie Honorowym przedsięwzięcia (proszę o zaznaczenie):
Akceptuję regulamin zawarty w Zarządzeniu Marszałka Zarządzeniu Marszałka Województwa Wielkopolskiego Nr 61/2018 z dnia 21 listopada 2018 roku w sprawie wprowadzenia regulaminu obejmowania przedsięwzięć Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Wielkopolskiego oraz udziału  Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym przedsięwzięcia.
Potwierdzam zapoznanie się z treścią poniższej informacji dotyczącej przetwarzanie danych osobowych.
Państwa dane osobowe (w zakresie: imię i nazwisko, adres korespondencyjny i/lub adres e-mail i/lub telefon) są przetwarzane w związku z przysłanym do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego wnioskiem 
o objęcie Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Wielkopolskiego oraz udziale Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym w celu realizacji procedury przyznania lub odmowy objęcia Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Wielkopolskiego oraz udziału lub odmowy udziału Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym Państwa przedsięwzięcia.
Informujemy, że Państwa dane osobowe określone we wniosku na który odpowiadamy, są przetwarzane przez Marszałka Województwa z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu (UMWW), al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań, zgodnie z Państwa intencją w celach komunikacji z Państwem oraz archiwizacyjnych zgodnie z Instrukcją Kancelaryjną.
Dane osobowe będą przetwarzane bezterminowo zgodnie z Instrukcją Kancelaryjną. Podanie danych osobowych jest warunkiem umownym a ich niepodanie skutkuje brakiem możliwości kontaktu z Państwem. 
Przysługuje Państwu prawo do: dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w związku z Państwa sytuacją szczególną, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych mogą się Państwo kontaktować  z Inspektorem ochrony danych osobowych, Departament Organizacyjny i Kadr, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań, e-mail: inspektor.ochrony@umww.pl.
Państwa dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu podjęcia jakiejkolwiek decyzji.
Prosimy o poinformowanie osób wskazanych we wniosku o objęcie Patronatem Honorowym Marszałka Województwa Wielkopolskiego oraz udziale Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym 
o przetwarzaniu ich danych osobowych do celów związanych z przyznaniem lub odmową przyznania Patronatu Honorowego Marszałka Województwa Wielkopolskiego oraz udziału lub odmowy udziału Marszałka Województwa Wielkopolskiego w Komitecie Honorowym Państwa przedsięwzięcia.

..................................................................		..........................................................................
(miejsce i data)						(podpis wnioskodawcy i pieczęć)