Formularz zgłoszeniowy
na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020

1.	Zgłoszenie kandydata do Komitetu Monitorującego Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020 (WRPO 2014 – 2020).
2.	Zgłoszenie dotyczy mandatu z zakresu (proszę zaznaczyć „X” przy jednym wybranym zakresie):
•	ochrony środowiska,
•	promowania włączenia społecznego, równości szans płci, równości szans 
i niedyskryminacji,
•	reprezentowania federacji,
•	interwencji WRPO z wyłączeniem ww. obszarów tematycznych.
3.	Imię i nazwisko kandydata na członka Komitetu Monitorującego

4.	Adres i dane kontaktowe kandydata na członka Komitetu Monitorującego:

Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		

5.	Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym 
oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata:

6.	Oświadczenia kandydata na członka Komitetu Monitorującego.
Ja, niżej podpisany(a)....................................................... oświadczam, iż:
I.	Pełniąc funkcję członka komitetu monitorującego wypełniać będę obowiązki określone w Wytycznych Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju zakresie komitetów monitorujących na lata 2014 – 2020, w szczególności zobowiązuję się:
a)	aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego,
b)	przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne 
o postępie wdrażania Programu Operacyjnego,
c)	zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego,
d)	zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego,
e)	zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego 
oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego,
f)	analizować propozycje Zarządu Województwa Wielkopolskiego w zakresie zmian Programu Operacyjnego,
g)	ujawnić ewentualny konflikt interesów dotycząc mojej osoby i wyłączyć się 
z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy.
II.	Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Monitorującego.
III.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji w dokumentach niezbędnych 
do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego.
IV.	Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie.
V.	Nie ubiegam się o inny mandat w Komitecie Monitorującym.

……………………………………………
(czytelny podpis)

7.	Imię i nazwisko kandydata na zastępcę członka Komitetu Monitorującego:

	

8.	Adres i dane kontaktowe kandydata na zastępcę członka Komitetu Monitorującego:

Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		

9.	Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym 
oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata na zastępcę członka Komitetu Monitorującego:

10.	Oświadczenia kandydata na zastępcę członka Komitetu Monitorującego.
Ja, niżej podpisany(a)....................................................... oświadczam, iż:
I.	 Pełniąc funkcję zastępcy członka komitetu monitorującego wypełniać będę obowiązki określone w Wytycznych Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju zakresie komitetów monitorujących na lata 2014 – 2020 w szczególności zobowiązuję się:
1.	aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego;
2.	przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne 
o postępie wdrażania Programu Operacyjnego;
3.	zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego;
4.	zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego;
5.	zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego;
6.	analizować propozycje ZWW w zakresie zmian Programu Operacyjnego;
7.	ujawnić ewentualny konflikt interesów dotycząc mojej osoby i wyłączyć się 
z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy.
II.	Wyrażam zgodę na kandydowanie na zastępcę członka Komitetu Monitorującego.
III.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego.
IV.	Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie.
V.	Nie ubiegam się o inny mandat w tym samym Komitecie Monitorującym.

……………………………………………
(czytelny podpis)

11.	Dane organizacji zgłaszającej kandydatów

Nazwa organizacji		
Forma prawna		
Nazwa rejestru i numer		
Siedziba organizacji		
Nr telefonu		
Adres mailowy		

12.	 Doświadczenie organizacji pozarządowej zgłaszającej kandydata w zakresie prowadzenia działalności w danym obszarze tematycznym, o którym mowa w pkt.2.

	

13.	Osoby uprawnione do reprezentacji organizacji pozarządowej, związku lub porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy 
z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zgłaszającego kandydata
Imię i nazwisko	Funkcja	

		

14.	Czytelne podpisy (lub podpisy nieczytelne wraz z pieczątką) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania organizacji pozarządowej, związku 
i porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego 
w art. 3 ust. 3 zgłaszającej/go kandydata

	

15.	Lista podmiotów udzielających poparcia kandydatom na członka oraz zastępcę członka Komitetu Monitorującego
Lp.	Nazwa podmiotu	Siedziba podmiotu	Nr KRS/inny rejestr	Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu