Załącznik nr 3

Oświadczenie organizacji/podmiotu*
zgłaszającej(go) kandydata na członka Wielkopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

Nazwa organizacji:

……………………....…………………………………………………………………………...

Adres, telefon, e-mail, nr KRS lub nr innego dokumentu wraz z nazwą właściwego rejestru: 

……………………....…………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................

Oświadczam(y), że podmiot zgłaszający kandydata na członka Wielkopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego prowadzi działalność na terenie województwa wielkopolskiego.

Podpisy osób reprezentujących organizację zgłaszającą kandydaturę na członka WRDPP (wymagane czytelne podpisy osób statutowo uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu):

	.....................................................                                 .........................................................
	      (pieczęć organizacji)	                                             (miejscowość, data)

	............................................	............................................	............................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)
*organizacja/pomiot – organizacja pozarządowa lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 roku, Nr 234, poz. 1536).