Załącznik nr 2

Oświadczenia kandydata 

Ja niżej podpisany(a)...................................................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr ...............................................................................
wydanym przez ...........................................................................................................................

oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka Wielkopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego:

TAK/NIE*

świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie:

TAK/NIE*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego moich dobrowolnie podanych danych osobowych zawartych w dokumentach składanych w związku z kandydowaniem na członka WRDPP, dla potrzeb niezbędnych dla jego realizacji i dokumentacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.):

TAK/NIE*

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz wyrażam zgodę na upublicznienie informacji zawartych w zgłoszeniu.

TAK/NIE*

..................................................                                            .........................................................
               (miejscowość, data)                                                                                       (podpis kandydata)

*niepotrzebne skreślić